Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

Bundessozialgericht in Kassel

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat am 11. Mai 2017 in drei Revisionsverfahren (Az. B 3 KR 17/16 R, B 3 KR 6/16 R und B 3 KR 1/16 R) entschieden, dass Krankenkassen die Kosten für die Versorgung von Säuglingen mit einer Kopforthese zur Behandlung einer Schädelasymmetrie beziehungsweise -deformation nicht erstatten müssen. Eine Kostenerstattung scheidet aus, weil die Versorgung mit einer bei der ärztlichen Behandlung eingesetzten Kopforthese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Zwar kann schweren Formen der Schädelasymmetrie nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden. Die Kopforthese ist aber untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden, die darauf zielt, das Wachstum eines Säuglingskopfes mithilfe eines Helms in eine symmetrische Kopfform zu bringen. Für diese Methode fehlt eine erforderliche positive Bewertung des dafür zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses. Die Ausnahmefälle der Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung, eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens liegen nicht vor. Zudem gibt es insoweit die herkömmlich angewandte Lagerungs- und Physiotherapie. Nach medizinischen Studien fehlen auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.

In einem vierten Fall (Az. B 3 KR 30/15 R) konnte das BSG nicht abschließend über die Voraussetzungen der gesetzlichen Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V entscheiden und hat die – erfolgreiche Revision an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Nach dieser Vorschrift besteht ein Kostenerstattungsanspruch für die selbst beschaffte Leistung (hier die Kopforthese), wenn die Leistung erst nach Ablauf der den Krankenkassen zur Bescheiderteilung gesetzlich eingeräumten 3-Wochen-Frist selbst beschafft wurde. In diesem Fall wird die Genehmigung gesetzlich fingiert.

(Quelle: Pressemitteilung des BSG, Nummer 22 vom 12.05.2017)

Rechtsanwalt Helge Hildebrandt


Jobcenter muss doppelte Krankenversicherungsbeiträge übernehmen

(c) Kurt F. Domnik / pixelio.de

(c) Kurt F. Domnik / pixelio.de

Für freiwillig in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Versicherte (sog. Selbstzahler) gilt gemäß § 10 Abs. 1 der Beitragsverfahrensgrundsätze, dass die Beiträge für den jeweiligen Beitragsmonat erst zum 15. des Folgemonats fällig werden. Beantragen Selbstzahler ALG II, werden sie ab dem Monat des Leistungsbezuges über das Jobcenter pflichtversichert (§ 252 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Versicherungsbeiträge bei Pflichtversicherten werden am drittletzten Bankarbeitstag des Beitragsmonats fällig (§ 23 Abs. 1 Satz 2 SGB IV). Bei freiwillig Versicherten hat dies zur Folge, dass sie im ersten Monat des Bezuges von ALG II zweimal Versicherungsbeiträge zahlen müssen.

Das Jobcenter Kiel lehnte bei einer ALG II-Empfängerin die Übernahme der Versicherungsbeiträge für den Monat vor dem Leistungsbezug mit der Begründung ab, Doppelzahlungen der Kranken- und Pflegeversicherung seinen gesetzlich nicht vorgesehen. Im anschließenden Klageverfahren gab das Jobcenter später ein Klageanerkenntnis ab. Denn das BSG hatte zwischenzeitlich entschieden, dass auch die Beiträge aus dem Monat vor dem ALG II-Bezug übernommen werden müssen, wenn diese erst im Zeitraum des ALG II Bezuges fällig werden. Dies nämlich sei zur Abwendung einer sonst eintretenden Deckungslücke geboten. Es könne dem Hartz-IV-Empfänger weder abverlangt werden, einen Betrag in dieser Höhe aus seinen Regelleistungen zu bestreiten, noch sich wegen eines zur Existenzsicherung notwendigen Krankenversicherungsschutzes zu verschulden.

(BSG, Urteil vom 15.11.2012, B 8 SO 3/11 R; SG Kiel, Anerkenntnis im Verfahren S 40 AS 50/13 vom 25.01.2016)

Erstveröffentlichung in HEMPELS 6/2016

Rechtsanwalt Helge Hildebrandt


Hartz IV: Ab 01.01.2016 entfällt die Familienversicherung

(c) Dr. Klaus-Uwe Gerhardt / pixelio.de

(c) Dr. Klaus-Uwe Gerhardt / pixelio.de

Ab dem 01.01.2016 werden grundsätzlich alle Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzli­chen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig, soweit sie nicht der privaten Kranken- und Pflegeversicherung zuzuordnen sind. Der bisherige Vorrang der Familienversicherung gilt dann nicht mehr.

Dies bedeutet, dass ab dem 01.01.2016 alle leistungsberechtigten Personen, die bisher in der gesetzlichen Kran­kenversicherung und sozialen Pflegeversicherung familienversichert waren, mit Vollendung des 15. Lebensjahres eigenständig in der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Die­sen Personen steht als Mitgliedern der Krankenkasse zum 01.01.2016 auch die Ausübung des Krankenkassen­wahlrechts nach §§ 173 ff. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V zu.

Alle Personen der Bedarfsgemeinschaft, die bisher familienversichert sind und zum 01.01.2016 das 15. Lebensjahr bereits vollendet haben, sind grundsätzlich verpflichtet, dem Jobcenter binnen zwei Wochen – beginnend ab dem 01.01.2016 – eine Mitgliedschaftsbescheinigung der Krankenkasse vorzulegen, bei der sie versichert sein möchten (§ 175 Absatz 3 Satz 1 und 2SGB V). Dies kann die bisherige Krankenkasse oder eine neu gewählte Krankenkas­se sein. Das Jobcenter wird dann die Anmeldung bei dieser Krankenkasse vornehmen. Sofern innerhalb der Frist von zwei Wochen keine Mitgliedsbescheinigung vorgelegt wird, meldet das Jobcenter bei der Krankenkasse an bei der zuletzt die Familienversicherung bestand. Durch die Wahl oder die Anmeldung durch das Jobcenter tritt eine Bindung an die Mitgliedschaft von in der Regel 18 Monaten bei der bisherigen oder neuen Krankenkasse ein.

Für weitere Auskünfte setzen Sie sich bitte mit Ihrer Krankenkasse in Verbindung.


Grundsicherung muss Eigenanteil der Zahnbehandlung übernehmen

Sozialgericht Itzehoe Photo Wikipedia

Sozialgericht Itzehoe
Photo Wikipedia

Das Sozialgericht Itzehoe hat den Kreis Pinneberg verurteilt, einem Bezieher von Leistungen der Grundsicherung im Alter die Kosten für seinen Eigenanteil zur Zahnbehandlung zu zahlen.

Der 76jährige Kläger ist bei der Central Krankenversicherung im Standard-Tarif privat krankenversichert. Die Kosten eines erforderlich gewordenen Zahnersatzes waren im Tarif der Central nicht im vollen Umfange erstattungsfähig, so dass der spätere Kläger bei dem Grundsicherungsträger die Übernahme seines Eigenanteils beantragte. Der Kreis Pinneberg lehnte dies ab.

Rechtswidrig, entschied das Sozialgericht Itzehoe, denn der privat versicherte Kläger habe einen Anspruch auf zahnärztliche Behandlung im Umfang des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Da der Kläger einen Zahnersatz gewählt habe, dessen Kosten die GKV vollständig hätte übernehmen müssen, waren die unzureichenden Leistungen der privaten Krankenversicherung (PKV) vom Grundsicherungsträger auf die Höhe der GKV-Leistungen aufzustocken. Andernfalls, so argumentierte das Gericht, könne nämlich keine Gleichbehandlung bei der Befriedigung der Bedarfe zwischen behandlungsbedürftigen Grundsicherungsempfängern, die in der GKV versichert sind, und denjenigen, die in der PKV krankenversichert sind, hergestellt werden.

(SG Itzehoe, Urteil vom 19.12.2012, S 15 SO 123/11)

Erstveröffentlichung in HEMPELS 09/2013

Rechtsanwalt Helge Hildebrandt, Holtenauer Straße 154, 24105 Kiel, Tel. 0431 / 88 88 58 7


Krankenkassen erlassen Beitragsschulden – Antragsfrist 31.12.2013!

Gerd Altmann / pixelio.de

(c) Gerd Altmann / pixelio.de

Das „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ trat am 1. August 2013 in Kraft. Durch das Gesetz werden Versicherten in bestimmten Fällen die Beitragsschulden erlassen. In der gesetzlichen Krankenversicherung werden die Säumniszuschläge von 5 Prozent auf 1 Prozent reduziert. In der privaten Krankenversicherung wird ein Notlagentarif für säumige Beitragszahler eingeführt. Den Rest des Beitrags lesen »


Übernahme von Kosten der privaten Krankenversicherung nur bis zum halben Basistarif

Bundessozialgericht in Kassel

Bundessozialgericht in Kassel

Bereits mit Urteil vom 18.1.2011 zum Aktenzeichen B 4 AS 108/10 R hatte der 4. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) entschieden, dass die Kosten einer privaten Krankenversicherung eines Hartz-IV-Beziehers jedenfalls bis zur Höhe des halben Basistarifs in der gesetzlichen Krankenversicherung (seit 1.1.2013: Höchstbeitrag 610,31 € durch zwei = 305,16 €) vom Jobcenter übernommen werden müssen. Weil der vom Kläger zu tragende Beitrag zu seiner privaten Krankenversicherung in diesem Fall deutlich unterhalb des damaligen hälftigen Basistarifs lag, musste das BSG nicht entscheiden, ob der Zuschussbetrag generell auf die Höhe des halben Basistarifs zu beschränken ist (vgl. BSG a.a.O. Rz. 20).

In einem aktuellen Urteil vom 16.10.2012 hat der 14. Senat des BSG im Verfahren B 14 AS 11/12 R nun entschieden, dass privat versicherten Hartz-IV-Beziehern kein Anspruch auf Übernahme ihrer Beiträge zu einer privaten Krankenversicherung über den halben Basistarif von derzeit 305,16 € hinaus zusteht, da es hierfür an einer Rechtsgrundlage fehlt. Grundsätzlich sei dem Kläger ein Wechsel in den Basistarif seiner privaten Krankenversicherung auch zumutbar gewesen, auch wenn ihm später eine Rückkehr in den alten Tarif gegebenenfalls nicht mehr möglich sei. Die über den halben Basistarif hinausgehenden Kosten einer privaten Krankenversicherung können nach Auffassung des BSG auch nicht als angemessene Kosten einer Versicherung nach § 11b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB vom Einkommen eines Hartz-IV-Beziehers abgesetzt werden.

Erstveröffentlichung in HEMPELS 02/2013

Rechtsanwalt Helge Hildebrandt, Holtenauer Straße 154, 24105 Kiel, Tel. 0431 / 88 88 58 7


PKV-Versicherte mit Beitragsschulden: Jetzt Antrag auf Niederschlagung der Beitragsrückstände stellen!

Weil in der Vergangenheit von der Mehrzahl der Jobcenter aufgrund einer entsprechenden Weisungslage der Bundesagentur für Arbeit (BA) die tatsächlichen Kosten einer privaten Krankenversicherung nur in Höhe des Mindestbeitrages in der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt wurden, sind bei vielen privat Krankenversicherten erhebliche Beitragsrückstände entstanden. Dieser Verwaltungspraxis hat erst das Bundessozialgericht mit seiner Entscheidung vom 18.01.2011 einen Riegel vorgeschoben (BSG, Urteil vom 18.1.2011, B 4 AS 108/10 R)

Neue Verfahrensinformationen der BA

Nun gibt es eine neue Verfahrensinformation der BA zum Umgang mit Altschulden in der privaten Krankenversicherung durch Beitragsrückstände. Nach Auskunft des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) hat der Verband der privaten Krankenversicherungen e.V. mitgeteilt, dass die privaten Versicherungsunternehmen grundsätzlich bereit sind, auf die durch die Begrenzung des Zuschusses nach § 26 SGB II entstandenen Beitragsschulden von Leistungsberechtigten nach dem SGB II zu verzichten. Privat krankenversicherte Beitragsschuldner sollten daher schriftlich ihr Versicherungsunternehmen um einen Verzicht auf die Beitragsforderungen ersuchen. Diesem (formlosen) Antrag sollte ein durch das Jobcenter erstellter Nachweis über den Leistungsbezug in dem betreffenden Zeitraum beigefügt werden. Weitere Informationen finden sich hier:

http://www.arbeitsagentur.de/nn_166486/zentraler-Content/HEGA-Internet/A07-Geldleistung/Dokument/VI-SGB-2-2012-03-12.html

Dank an Harald Thomé für den Hinweis in seinem aktuellen Newsletter.

Weitere Infos zum Thema private Krankenversicherung auf dieser Seite:

Zur Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung bei ALG II Bezug!

Ab 01.01.2012: Höherer Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung für privat versicherte Bezieher von ALG II!

Private Krankenversicherung: Schuldenerlass für Hartz-IV-Empfänger!

Rechtsanwalt Helge Hildebrandt, Holtenauer Straße 154, 24105 Kiel, Tel. 0431 / 88 88 58 7